Es un documento médico legal, en el cual se hace un registro de los pacientes de diversos aspectos personales de ellos, cuenta con diversos aspectos, también se pueden archivar estudios de gabinete.
Uno de sus apartados es; ficha de identificación, en el cual van todos los datos personales de este paciente, desde nombre completo hasta domicilio.
En el apartado de motivo de consulta se describe el estado actual del paciente, si presenta dolor, donde.
En padecimiento actual, se coloca si el paciente tiene algún compromiso sistémico de importancia, así como si esta en tratamiento o también se puede escribir si se encuentra en etapa de embarazo.
En antecedentes, se describe todo aquello de importancia, traumatismos, esquema de vacunación, antecedentes hereditarios de enfermedades, etc.
En la exploración física se van a registrar anormalidades que presente el paciente, se describira lugar, forma, color, etc,
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